Inscription Médiateur de l’information et du numérique Ou télécharger le fiche d’inscription pour la joindre aux documents demandés ci-dessous E-mail Nom Prénom Adresse postale Ville et Code postal Numéro de téléphone Adresse mail Date et lieu de naissance Nationalité Langues parlées Dernier Diplôme obtenu Etude en cours Situation (étudiant, salarié, demandeur d’emploi, vacataire, autres) Employeur et fonction Etes-vous encouragé.e par votre employeur N° d’identifiant Pôle Emploi Ville de votre agence Pôle Emploi Comment avez-vous eu connaissance de la formation ? Avez-vous déjà candidaté à l’EBD ? Si oui, quand ? Formule choisie : Cours du jour ou Cours du Soir Avez-vous un statut RQTH ou un dossier en cours d'instruction ? Oui / Non Si oui, joindre un justificatif Avez-vous besoin d'1/3 temps pédagogique pour vos examens ? Oui / Non Si oui, joindre un justificatif Avez-vous besoin d’autres aménagements et aides spécifiques (prise de notes, secrétariat, autres Fiche d'inscription une lettre de motivation un curriculum vitae avec photo une photocopie de la carte d’identité une photocopie du dernier diplôme obtenu une photocopie du diplôme du baccalauréat un chèque de 100 € à l’ordre de l’EBD (frais administratifs) Le dossier est à retourner à l’EBD : EBD 21 rue d’Assas 75270 Paris Cedex 06
